別記様式第4号の5(第14条の3関係)
危険物取扱従事者選任(解任)届出書
年 月 日 城陽市長 様
住所
届出者 氏名 印
電話 施 設 の 名 称
設 置 者
住 所
氏 名
製 造 所 等 の 別 製造所等の区分
設 置 許 可 年 月 日 及 び 番 号
年 月 日 城陽市指令消第 号
選任又は解任した危険物取扱従事者
選任・解 任の別
氏 名 免状の種類
交 付 年 月 日 (保安講習受講日)
□選 任
□解 任
□ 甲 種
□ 乙 種
□ 丙 種
年 月 日
( 年 月 日)
□選 任
□解 任
□ 甲 種
□ 乙 種
□ 丙 種
年 月 日
( 年 月 日)
□選 任
□解 任
□ 甲 種
□ 乙 種
□ 丙 種
年 月 日
( 年 月 日)
□選 任
□解 任
□ 甲 種
□ 乙 種
□ 丙 種
年 月 日
( 年 月 日)
＊ 受 付 欄 ＊ 経 過 欄
備考 1 ＊欄は記入しないこと。
2 該当する□にレ印を記入すること。
